号: 003095455/201902-00020 组配分类: 事故通报
主题分类: 市场监管、安全生产监管、应急管理 发文日期: 2018-11-30
发布机构: 濉溪县应急管理局(县煤矿监督管理局) 生成日期: 2018-11-30
称: 濉溪镇“11•29”起重伤害事故调查报告
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濉溪镇“11•29”起重伤害事故调查报告

来源:濉溪县安全生产监督管理局(县煤炭管理局) 文字大小:[    ] 背景色:       

2018年11月29日,濉溪镇辖区安徽辉耀玻璃有限公司发生一起起重伤害事故,造成1人死亡。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第232号)等法律法规有关规定,经县政府授权,成立由县安监局、县公安局、县总工会等有关单位组成的安徽辉耀玻璃有限公司“11·29”起重伤害事故调查组(以下简称“事故调查组”),同时邀请县监察委派员参加,开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、询问当事人、查看有关资料,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,分析了事故暴露的突出问题,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和改进工作的措施。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故单位基本情况

安徽辉耀玻璃有限公司(以下简称辉耀玻璃),注册地址:濉溪县金沙路北侧,乾隆大道东侧,淮北金宇机电设备制造有限公司院内;法定代表人:蒋守功;注册日期:2010年12月16日;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);统一社会信用代码:913406005663974573(1—1);经营范围:许可经营项目:无。一般经营项目:玻璃制品加工、销售,室内外装饰,汽车销售(不含小轿车)。(上述范围中涉及行政许可的除外)

(二)事故设备情况

事故设备为一台电动单梁起重机(以下简称行车),型号规格:LD516.5 A3,设备代码:41704106520122640,额定起重量:5t,跨度:16.5m,起升高度:6m,起升速度:8m/min,经淮北市特种设备监督检验中心2018723日检测,726日出具了结论为合格的检测报告,下次定期检验日期为20207月。该行车的制造单位:河南省晟源起重机械有限公司,特种设备制造许可证号:TS24410652020

(三)事故现场勘查情况

20181211日,事故调查组调阅了事故现场监控视频并进行实地勘察。事故现场位于钢化炉进料平台与其西侧的玻璃支架之间,两者相距1.5m,进料平台高约1m,玻璃支架为一L型底座,玻璃放置在支架上,与垂直方向的夹角约为10°,发生事故前,玻璃支架上存放有玻璃6块,由里向外依次为尺寸2100mm×2100m×10mm2块、2600mm×1200m×10mm4块。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

201811月29日上午8时35分,纵结结右手持行车控制器,站在钢化炉进料平台与其西侧的玻璃支架之间,吊运存放在玻璃支架里侧的2块2100mm×2100m×10mm的玻璃,同时用左臂与身体支护外侧42600mm×1200m×10mm的玻璃,当2块2100mm×2100m×10mm的玻璃被吊起瞬间,外侧的4块2600mm×1200m×10mm的玻璃失稳,发生倾倒,将纵结结推压至钢化炉传送段进料平台西侧钢梁上,致使其后背受到猛烈撞击受伤。

(二)应急处置情况

事故发生后,车间现场附近工作人员立即将纵结结救出,拨打120急救电话,安排专人在公司门口等候,稍后,因考虑时间紧迫和就近原则,辉耀公司员工刘大顺使用私家车将纵结结送往县中医院抢救,后经抢救无效死亡。

三、人员伤亡和经济损失

(一)死者情况:纵结结,男,安徽省宿州市萧县圣泉乡三座楼行政村三座楼自然庄人,身份证号码:342222198811162835。

(二)直接经济损失:100万元(不含事故罚款)。

四、事故原因和性质

(一)直接原因

纵结结未能正确操作行车起吊放置在玻璃支架内侧的2块2100mm×2100m×10mm玻璃,在其被吊离地面的瞬间,水平方向产生晃动,使放置在外侧的4块2600mm×1200m×10mm玻璃失稳,发生倾倒,将纵结结推压至钢化炉传送段进料平台西侧钢梁上,使其后背受到猛烈撞击,导致事故的发生。

(二)间接原因

1、安全生产管理不到位。

辉耀玻璃制定的《行车操作规程》不具体、不全面,未具体规定使用行车吊运玻璃时的操作细则,未充分评估吊运时可能产生的危险因素,未明确发生危险时的应对措施。

2、隐患排查不到位。

辉耀玻璃未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度,未针对本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查,未及时发现并消除事故隐患。

3、安全教育培训不到位。

作业人员在开展工作前接受的安全生产教育和培训缺乏针对性,无签到、无考核,致使员工不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,缺乏基本的安全常识,不具备与工作岗位要求相符的安全操作技能。

(三)事故性质

经调查认定,这是一起因安全管理和安全培训不到位引发的安全生产责任事故。

五、责任认定及处理建议

(一)对事故责任人处理建议

1、纵结结,辉耀玻璃生产厂长助理,安全意识淡薄,对操作行车调运玻璃作业时存在的危险性认识不足,对该起事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,不再追究相关责任。

2、蒋守功,辉耀玻璃法定代表人,安全生产第一责任人,未依法履行岗位安全生产管理职责,未能及时组织排查和消除事故隐患,对事故发生负有领导责任。以上行为违反了《安全生产法》第十八条之规定。依据《安全生产法》第九十二条之规定,处其上一年年收入30%的罚款。

(二)对事故责任单位处理建议

辉耀玻璃安全生产责任制落实不到位,对作业现场安全管理不严,安全生产教育培训不到位,对事故的发生负有主体责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十五条、第三十八条、第四十一条之规定,依据《安全生产法》第一百零九条之规定,处20万元罚款。

六、防范措施

(一)强化安全监督管理。认真查找安全管理上存在的不足,扎实开展风险管控和隐患排查治理。完善规章制度,加强作业人员的责任意识和风险辨识能力,强化制度执行力,加大违章行为治理力度。

(二)加强现场管理。加强现场监督检查,关键、重点环节必须制定专项作业方案,并安排专职安全员现场监督。施工场所要悬挂安全风险告知牌和安全警示牌,随时提醒现场施工作业人员按章规范操作。

(三)加强安全教育培训工作。加大对安全管理人员及现场作业人员的安全教育培训力度,严格执行规章制度和操作规程,使职工养成良好的安全习惯,提高从业人员安全意识、风险认知和防控能力。 

七、调查组人员签字(后附)

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