号: 003095455/201909-00001 组配分类: 事故调查处理
主题分类: 市场监管、安全生产监管 发文日期: 2019-08-15
发布机构: 濉溪县应急管理局(县煤矿监督管理局) 生成日期: 2019-08-15
称: 濉溪县勇发建材有限公司“7.15”机械伤害事故调查报告
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濉溪县勇发建材有限公司“7.15”机械伤害事故调查报告

来源:濉溪县应急管理局(县煤矿监督管理局) 文字大小:[    ] 背景色:       

2019715915分左右,濉溪县刘桥镇勇发建材有限公司破碎车间发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失约100.5万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规规定,县政府成立了刘桥镇勇发建材有限公司“7.15”事故调查组,县应急局、县监委、县公安局、县总工会等单位人员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员,查清了事故发生经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见、事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位概况

濉溪县勇发建材有限公司成立于20181018日,位于刘桥镇刘桥一矿北200米,企业法定代表人为吕发永,生产、销售煤矸石烧结砖、多孔砖、混凝土标砖、小型水泥预制构件,年设计生产能力为9360万块标砖。企业原名为濉溪县刘桥土楼勇发新型建材厂,始建于20084月,于20171月批准技改,2018年初开始动工建设,201812月建设完成并开始试生产。现有职工40人,其中安全管理人员4人,总经理吕发永负责全面工作,生产厂长李广民负责夜班带班,张守杰负责机修并负责白班带班,黄玉华负责发砖及装车安全。下设破碎车间、成型车间、装车班、机修班。企业特种设备有破碎机、搅拌机、强力搅拌机、制砖机、机器手、皮带机、抽风机、隧道窑。

(二)事故发生地点概况

事故发生地点位于破碎车间搅拌机处,破碎车间为钢结构厂房。搅拌机位于厂房东南角,搅拌机上口距地面2.5.搅拌机长3.4米,宽1.06米,深0.52米。搅拌机底部为2根直径为0.13米的圆柱形搅拌棒,上有搅刀。搅拌机北侧为进料皮带、南侧为出料皮带。搅拌机西侧、南侧均有0.6米宽的检修平台,东侧有1斜爬梯。搅拌机控制开关位于搅拌机北侧8米处。

二、事故经过及应急救援处置情况

(一)事故经过

2019715上午7时,张守杰负责点名,机修工张衡、杨广付、吕维仓出勤。点名后,吕发永安排工作,安排张守杰维修机器手和砖机,张衡带领杨广付、吕为仓更换搅拌机搅刀。915分许,张守杰维修好机器手后,来到破碎车间查看张衡3人工作进展情况,当时,张衡、杨广付、吕为仓3人都在搅拌机内施工,张守杰询问工作干的咋样了,有人回答“干好一半了”,接着,张衡3人从搅拌机内出来,张衡站在搅拌机上口东侧边沿,杨广付、吕维仓分南北站在搅拌机西侧检修平台上,张衡安排孙宜动转动一下搅拌机,以便更换另一面搅刀,孙宜动开启搅拌机控制电源后,张衡“哎呀”一声掉到搅拌机内。

(二)事故应急救援处置情况

事故发生后,张守杰、杨广付、吕维仓3人大喊停电,孙宜动急忙停电,张守杰、杨广付、吕维仓、孙宜动立即进行抢救,他们看见张衡被搅入搅拌轴和搅刀叶片之间,杨广付、吕为仓站在搅拌机上口把张衡往外拽,张守杰等人在下面反转皮带,随后,丁方勤(吕发永亲家)等人员陆续赶来参与抢救,大约10分钟后张衡被从搅拌机内救出,发现其腿部、腹部被搅伤。随后,110120人员相继赶到,医护人员现场查看张衡已无生命特征。

(三)事故报告情况

事故发生后,张守杰立即向吕发永报告,吕发永接报后,安排丁方勤赶赴现场组织抢救并拨打110120, 随后吕发永到刘桥镇政府先后向经发办工作人员丁再宝、镇委书记崔海波、宣传委员刘顺风汇报事故情况,刘顺风向县应急局报告了事故情况,县应急局接报后对事故信息进行核实,并将事故信息上报市应急局。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

(一)事故伤亡情况

事故造成1人死亡,死者:张衡,男,汉族,现年26岁,濉溪县刘桥镇丁楼村张庄人,勇发建材有限公司机修工,工龄4年。截至事故发生时止,张衡未与勇发建材有限公签订劳动用工合同,未接受“三级安全教育”。

(二)直接经济损失情况

此次事故造成直接经济损失100.5万元。

四、事故原因及事故性质

(一)直接原因

张衡违章站在搅拌机上口边沿,在未离开危险区域时,冒险安排人员启动搅拌机控制开关,不慎失足落入搅拌机内,是本次事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、企业安全生产主体责任落实不到位。未建立安全生产隐患排查治理体系,无安全检查记录、安全隐患整改记录,未与受害人签定劳动用工合同。

2、主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。日常工作只作口头分工,未安排专职人员负责日常安全检查工作,作业现场缺乏安全防范和监护措施。

3、安全教育培训不到位。未对张衡等从业人员开展安全生产教育培训,未告知从业人员工作岗位存在的危险因素,致使作业人员不具备必要的安全生产知识和风险防范意识。

4、现场安全管理不到位。未对安全生产状况进行经常性检查,对从业人员按章作业要求不严,对安全隐患视而不见,致使从业人员习惯性、经验性违章行为存在。

(三)事故性质

事故调查组充分分析事故原因后,认定此起事故属于一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

(一)张衡,濉溪县勇发建材有限公司机修工,未经安全教育培训,对搅拌机危险因素认识不足,对事故的发生负有责任,鉴于其已在事故中死亡,不再追究其相关责任。

(二)张守杰,濉溪县勇发建材有限公司机修负责人、白班带班负责人,对作业现场安全检查不够,没有及时制止违章行为,对事故的发生负有管理责任,其行为违反了《安全生产法》第四十三条之规定,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定,建议处5000元罚款。

(三)吕发永,濉溪县勇发建材有限公司法定代表人,未依法履行安全生产法定职责,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有领导责任。其行为违反了《安全生产法》第十八条之规定,依据《安全生产法》第九十二条之规定,建议处其2018年全年收入30%9360元)罚款。

(四)濉溪县勇发建材有限公司,作为生产经营单位,未切实履行安全生产主体责任,未进行有效的安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程;未建立健全生产安全事故隐患排查治理体系,采取技术、管理措施,及时发现并消除安全隐患,其行为违反了《安全生产法》第二十五条、三十八条之规定,对该起事故负主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条之规定,处20万元罚款。

六、事故防范措施建议

1、企业要切实落实安全生产主体责任,建立健全安全生产责任制、安全管理制度和操作规程,加大对作业现场的安全管理力度,认真排查安全隐患,落实安全防范措施,坚决杜绝违章作业、违反劳动纪律、冒险作业的行为,确保生产安全。

2、企业要强化从业人员的安全生产教育培训,告知从业人员作业场所和作业岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施,切实提高安全操作技能和风险防意识。

3、属地镇人民政府要进一步落实属地监管责任,加强隐患排查和治理工作,全面提升企业安全生产条件和安全管理水平。

附:濉溪县勇发建材有限公司“7.15”机械伤害事故调查组成员签名

 

 

濉溪县勇发建材有限公司

7.15”机械伤害事故调查组

201989  

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