号: 003094954/201810-00021 组配分类: 文字解读
主题分类: 综合政务,卫生、体育 发文日期: 2018-09-27
发布机构: 濉溪县人民政府办公室 生成日期: 2018-09-27
称: 【文字解读】《濉溪县健康脱贫工程综合基本医疗保障补充办法实施细则(试行)》政策解读
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【文字解读】《濉溪县健康脱贫工程综合基本医疗保障补充办法实施细则(试行)》政策解读

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2018年9月27日,濉溪县人民政府办公室印发了《濉溪县健康脱贫工程综合基本医疗保障补充办法实施细则(试行)》(濉政办秘〔2018〕130号,以下简称《实施细则》),现将有关政策解读如下:

一、出台的意义

为深入贯彻落实中共濉溪县委办公室、濉溪县人民政府办公室关于印发《濉溪县健康脱贫工程综合基本医疗保障补充办法(试行)》的通知(办〔2018〕44号),为防止非贫困人口因因病致贫、因病返贫,全面提高城乡居民综合基本医疗保障水平,强化农村非贫困人口大病综合基本医疗保障,扎实推进健康脱贫工程,制定本实施细则。

二、综合基本医疗保障的对象

已参加我县城乡居民基本医保省内就医的、不享受贫困人口综合医疗保障政策的非贫困人口。

三、非贫困人口“三保障一兜底”综合基本医疗保障政策(以下简称综合医保)

患者在省内定点医疗机构年度住院(含特殊慢性病门诊,不含意外伤害及住院分娩定补)合规医疗费用经基本医保、大病保险、民政医疗救助补偿后,县内医院年度累计自付合规医疗费用超过1.5万元的,在市级医院年度累计自付合规医疗费用超过3万元的,在省级医院年度累计自付合规医疗费用超过5万元的,对超过部分政府兜底。个人自付封顶额按照本县参合居民年度内就诊最高级别医疗机构确定。年度政府兜底封顶线为20万元。

四、具体内容

(一)就诊实行定点医疗机构管理。具体按照《安微省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(试行)》执行。 

(二)  基本医保药品目录、诊疗项目目录等依照基本医保有关规定执行。

(三)  就诊实行定点诊疗、基层首诊、分级转诊和双向转诊,具体按照《关于调整2017年城乡居民基本医疗保险转诊政策的通知》(濉卫生计生〔2017〕23号)和《关于2017年城乡居民基本医疗保险转诊政策的补充通知》(濉卫生计生〔2017〕72号)执行。

(四)  不服从分级诊疗管理和双向转诊管理的,以及达到出院标准不愿出院的不享受综合医保政策。
(五)  定点医疗机构应严格执行基本医保政策相关规定,规范诊疗服务行为,严格执行出入院标准。不得擅自使用自费药品、医用材料和诊疗项目,如确需使用目录外药品、材料和非医保检查、诊疗项目应事先书面告知患者本人或其家属,由其签字同意,所发生的非合规费用由患者自付、不纳入综合医保报销范围。医疗机构不得截留病人或无故拖延治疗时间,因不合理检査、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用,由医疗机构承担,不纳入综合保障范围,情节严重的取消基本医保定点资格。

(六)  定点医疗机构应按照基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底综合医疗保障信息系统的要求,做好改造升级相关工作,全面实现”一站式”结算。

(七)  财政部门应将综合医疗保障专项经费列入财政预算,根据该项经费预算,年初一次性预拨至医保管理部门,由医保管理部门管理使用,封闭运行。运行中基金出现缺口的,给予及时补充保障。

(八)  民政部门应加强医疗救助与医疗保障制度的衔接,在每月10日前,将调整的重点救助对象名单及时移交到基本医保经办机构,由医保经办机构在3个工作日内录入“一站式”结算系统。

(九)  卫生计生行政部门要强化监督管理,定期开展医疗服务质量检查和医疗行为监管,重点评价临床路径执行和因病施治、规范诊疗、合理检查、合理用药等情况。对享受兜底保障政策患者的就诊病历进行全面检查评估,对不合规医疗服务行为,依法依规追究相关单位和人员责任。

(十)  有关部门要按照《濉溪县健康脱贫工程综合基本医疗保障补充办法(试行)》的通知(办〔2018〕44号),做好资金筹集、拨付和监管等工作,不得拖欠医疗机构和医保经办机构垫付的资金。要实时监控基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底等基金运行、使用情况,切实防范基金风险,确保基金安全。

(十一)  坚持正确與论导向,统一政策解释和宣传口径,加强政策宣传。通过宣传教育,使各级干部统一思想认识,城乡居民了解掌握政策,社会各界理解支持,营造政策实施的良好氛围。

(十二)  各部门(单位)要进一步细化职责分工,明确任务要求,强化资金保障和使用监管,强化工作调度和考核评估,推动综合医保政策落到实处,减轻城乡居民看病就医负担,有效缓解“看病难、看病贵”问题,切实防范因病致贫、因病返贫。

(十三)  本实施细则自2018年8月1日施行,县卫计委负责对本细则进行解释,并根据实际运行情况进行调整和完善。

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