号: /201909-00040 组配分类: 医保监管
主题分类: 综合政务,卫生、医疗、体育 发文日期: 2019-09-23
发布机构: 濉溪县医疗保障局 生成日期: 2019-09-23
称: 关于印发《淮北市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案》的通知(淮医保秘[2019]3号)
号: 淮医保秘[2019]3号 词:

关于印发《淮北市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案》的通知(淮医保秘[2019]3号)

来源:濉溪县医疗保障局 文字大小:[    ] 背景色:       

淮北市医疗保障局关于印发《淮北市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案》的通知

各县、区医疗保障局,局属各单位:

根据《安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案〉的通知》(皖医保秘〔2019〕29号)要求,经研究,我局制定了《淮北市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案》,现印发给你们,请结合实际认真贯彻落实。

淮北市医疗保障局

2019年4月9日

淮北市打击欺诈骗取医疗保障基金

专项治理方案

为进一步加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)和《安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案〉的通知》(皖医保秘〔2019〕29号)要求,决定在全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理(以下简称“专项治理”),制定本方案。

一、工作目标

在2018年打击欺诈骗保专项行动基础上,针对部分重点欺诈骗保行为开展专项治理。通过智能监控筛查、举报线索查处、随机抽查、现场核查、突击检查等方式,对医疗机构医保基金使用情况开展检查。对查实的违法违规行为从严、从重、从快处罚和处理,达到强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的,使欺诈骗保行为得到有效遏制。

二、工作内容

在全面排查定点医药机构欺诈骗保行为的基础上,重点针对以下两种行为进行专项治理。

(一)诱导住院行为。定点医疗机构通过虚假宣传、免费体检、减免门槛费、免费住院、赠送礼品等方式诱导参保人住院,进而套取医保基金行为。

(二)虚假住院行为。定点医疗机构利用参保人信息,虚构诊疗服务、伪造医疗文书或票据等套取医保基金行为。

三、工作分工

(一)市医疗保障局负责本方案组织实施,指导督促县、区开展专项治理工作;组建淮北市打击欺诈骗保专项治理检查组,对市属二级以上定点医疗机构和宿州市定点医疗机构进行全面检查,对部分重点线索开展驻点检查,对县、区查处的部分线索进行抽查复查;公布投诉举报受理电话,并安排专人负责接听、受理、转办等工作。

(二)各县、区医保局负责制定县、区专项治理方案,并负责组织领导辖区内专项治理工作开展,对辖区内的医疗机构进行全面检查(具体任务分工表另发),对检查中发现的问题,各区统一汇总交市医保局处理,县属定点医疗机构违规问题,由县医保局处理。

四、工作步骤

按照省医保局统一部署,我市专项治理从2019年4月到11月,分动员部署、县(区)自查、抽查复查、总结上报四个阶段。

第一阶段:动员部署阶段(4月上旬)。市级印发专项治理方案,召开专项治理动员会。各县、区制定专项行动实施方案,公布举报投诉电话。4月15日前,各县、区将专项治理实施方案以及投诉举报电话报送市医疗保障局。

4月中、下旬前,市分别组织经办机构工作人员业务培训、召开全市“打击欺诈骗保维护基金安全”专项会议暨政策培训会,对定点医药机构负责人进行政策培训。重点学习国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》、《安徽省基本医疗保险监督管理办法》和安徽省医疗保障局、省财政厅《关于印发〈欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施办法〉(试行)的通知》等相关政策。

各县、区医保局可结合当地实际,适时组织本级经办机构工作人员和协议管理医药机构负责人培训。

市、县、区医保部门应结合集中宣传月活动,为专项治理行动营造有利的舆论环境。

第二阶段:县(区)自查阶段(4-8月)。各县、区医保局要将定点医药机构作为重点宣传和检查对象,对定点医药机构2018年以来的医保基金使用情况、违规情况进行梳理检查,对基金使用异常和违规次数较多的医药机构,进行重点监管。同时,各级经办机构要按照国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》要求,及时修订医保管理协议,加大基金监管力度。

按照国家和省医保局定点医药机构现场检查“全覆盖”要求,各县、区要对辖区内所有定点医药机构开展现场检查,在此基础上重点针对诱导住院和虚假住院行为,开展全面排查。根据日常监管、智能监控和投诉举报等线索,重点梳理,集中检查,对锁定的可疑机构和个人,深入开展调查,确保违法违规事实查清查透。对专项治理中查实的违法违规行为,依法依规严肃处理。对违反医疗保险协议约定的,经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人进行约谈;对违法违规的医疗机构及工作人员,由医疗保障、卫生健康等部门进行处理;对涉嫌犯罪的,视情形移送司法机关或监察机关。

第三阶段:抽查复查阶段(9-10月)。

市专项治理检查组对各县、区查处的违法违规案例进行抽查和复查。

第四阶段:总结上报阶段(11月)。向社会通报典型违法违规案例,对违法犯罪分子形成震慑;认真总结好经验、好做法,把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。各市县、区要认真总结,形成专项治理情况报告,并填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表》(见附件1、2),于2019年11月10日前,报送市医保局。市医保局负责汇总相关数据信息,形成专项治理情况报告,于11月15日前上报省医保局。

五、工作要求

(一)高度重视,加强领导。各县、区要将打击欺诈骗保专项治理当做首要政治任务,切实履行基金监管主体责任,从维护广大人民群众利益出发,精心制定专项治理实施方案,组织领导所辖县(区)严格按要求完成检查任务。对专项治理中发现的问题,要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短,严格依法办事、按规定程序处理。

(二)协调配合,形成合力。各县、区要积极主动,加强与卫健和公安等部门沟通协调,密切配合、加强联动,互通信息,真正形成基金监管合力,保持打击欺诈骗保高压态势。

(三)加强宣传,营造氛围。结合4月份开展的宣传月活动,加强医保领域政策法规宣传,掀起学法用法高潮,营造遵纪守法氛围,树立监督执法权威,保障群众合法权益。

(四)严肃纪律,廉洁工作。各县、区在开展专项治理中,要严格遵守国家法律法规,依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请,不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。

(五)剖析总结,完善制度。专项治理结束后,要全面总结,对发现的问题要认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善制度,建立长效机制,确保医保基金安全。

联系人: 孙志刚

联系方式:0561—3060816

电子邮箱:624181104@qq.com

附件:1.打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表(处理结果表)

2.打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表(违规行为表)


附件1

打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表(处理结果表)

填报单位:(盖章)                                               填报日期:

序号

处理结果类型

处理机构数量及追回金额(包括核减、拒付和处罚金额)(   家; 万元)

备注

民营

公立

统筹区内定点医疗机构共家,检查定点医疗机构合计家,追回资金(包括核减、拒付和处罚金额) 万元。

一级及以下

二级及以上

1

约谈限期整改(家)

2

通报批评(家)

3

暂停医保服务(家)

4

解除协议(家)

5

列入医保黑名单(家)

6

行政处罚(家)

7

移交司法机关(家)

8

追回资金(包括核减、拒付和处罚金额)( 万元,小数点两位)

9

其他处理情形(家,如有请注明)

合计

填报人:
附件2

打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动情况统计表(违规行为表)

填报单位:(盖章)                                                             填报日期:

序号

违规行为

违规例次

追回金额(万元)

核减、拒付金额

处罚(包括扩大倍数核减)金额

1

诱导住院行为。

2

虚假住院行为。

3

其他行为

合计

填报人:

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